1. Ich erkläre hiermit meine Teilnahme an der „Besonderen Versorgung“.

Ich möchte an dem digitalen Angebot im Rahmen der „Besonderen Versorgung“ teilnehmen. Ich bin über den Inhalt der App informiert und mit der Nutzung der App einverstanden. Meine Teilnahme ist freiwillig und mir entstehen dadurch keine Nachteile. Ich bin mit dem Inhalt der Versicherteninformation zur „Besonderen Versorgung“ einverstanden. Ich habe die Teilnahmeregelungen gemäß der Versicherteninformation zur „Besondere Versorgung“ verstanden und bin damit einverstanden.

Mit meiner Teilnahme bin ich an das Versorgungsangebot gebunden. Meine Teilnahme an der „Besonderen Versorgung“ beginnt mit der digitalen Abgabe dieser Teilnahmeerklärung und endet mit der Beendigung des online angebotenen Programms (spätestens nach 1 Monat) bzw. mit dem übermittelten Arztbrief oder wenn ich meinen Widerruf erkläre. Eine vorzeitige Beendigung nach Ende der Widerrufsfrist kann nur aus einem wichtigen Grund erfolgen. Bei fehlender Mitwirkung im Rahmen dieses Versorgungsangebotes kann ich von der weiteren Teilnahme ausgeschlossen werden.

Widerrufsrecht und Widerrufsfolgen:

Meine Erklärung zur Teilnahme am oben genannten Vertrag kann ich innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift gegenüber der HEK ohne Angaben von Gründen widerrufen. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an die HEK (vgl. Kontaktdaten Versicherteninformation). Durch den Widerruf wird die Teilnahme beendet. Leistungen aus dieser „Besonderen Versorgung“ können nicht mehr in Anspruch genommen werden, aber für die weitere Behandlung meiner Erkrankung kann ich die Leistungen des Sozialgesetzbuches V (Gesetzliche Krankenversicherung) außerhalb dieser „Besonderen Versorgung“ beanspruchen.

2. Ich erkläre hiermit meine Einwilligung zur Datenverarbeitung.

Durch die Versicherteninformation zur „Besonderen Versorgung“ wurde ich über die Verarbeitung meiner Daten aufgeklärt und habe diese zur Kenntnis genommen. Ich bin mit der darin beschriebenen Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Daten im Rahmen meiner Teilnahme am Versorgungsangebot einverstanden, sowie über meine Rechte belehrt worden und bestätige dies mit der Abgabe meiner Teilnahmeerklärung.

Ich bin mit der in der Versicherteninformation zur „Besonderen Versorgung“ beschriebenen Verarbeitung meiner Daten einverstanden.

Widerrufsrecht und Widerrufsfolgen: Ich habe jederzeit das Recht der Verarbeitung meiner Daten gegenüber der HEK mit Wirkung für die Zukunft zu widerrufen – schriftlich, mündlich oder elektronisch, was mit der Beendigung der Versorgung einhergeht. Einer Angabe von Gründen bedarf es hierbei nicht. Die Verarbeitung der Daten bleibt bis zum Widerruf rechtmäßig. Mir ist bekannt, dass ich ohne die Erteilung meiner Einwilligung zur Datenverarbeitung nicht am Versorgungsprogramm teilnehmen kann.