Ich erkläre hiermit meine Teilnahme an der besonderen Versorgung.

Ich bin mit dem Inhalt der Information zum Versorgungsangebot und der Beratung durch die beteiligten Ärzte einverstanden. Ich habe die Teilnahmeregelungen gem. der Versicherteninformation verstanden und bin damit einverstanden.

Während der Inanspruchnahme des Angebots bin ich an onlinedoctor.de und die daran angeschlossenen Ärzte gebunden. Meine Inanspruchnahme des Angebots endet mit der Beendigung des online angebotenen Programms bzw. mit dem übermittelten Arztbrief. Ich habe verstanden, dass ich meine Teilnahmeerklärung innerhalb von 2 Wochen nach ihrer Abgabe ohne Angabe von Gründen schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift bei der Techniker Krankenkasse widerrufen kann. Der Widerruf gilt als fristgerecht, wenn ich ihn innerhalb dieser 2 Wochen an die Techniker Krankenkasse absende. Die Kontaktdaten der Techniker Krankenkasse finde ich in der Versicherteninformation zur Besonderen Versorgung.

Ich erkläre hiermit meine Einwilligung zur Datenverarbeitung.

Ich habe verstanden, dass ich meine Einwilligung zur Datenverarbeitung jederzeit ohne Angabe von Gründen für die Zukunft widerrufen kann – schriftlich, mündlich oder elektronisch. Aufgrund meiner vorherigen Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der Verarbeitung meiner Daten bis zu meinem Widerruf nicht berührt. Ein Widerruf hat zur Folge, dass ich nicht mehr an diesem Versorgungsangebot teilnehmen kann. Für die Behandlung meiner Erkrankung kann ich weiterhin die Leistungen des Sozialgesetzbuches V (Gesetzliche Krankenversicherung) beanspruchen.